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Endodontie - 2006

"Les reprises de traitements endodontiques" approche clinique rationnelle, matériel innovant, matériaux performants "

En France, près de 80% des traitements endodontiques ne sont pas satisfaisants.

La prise de décision de retraiter est difficile. Elle repose sur des signes cliniques objectifs et subjectifs, des critères radiographiques et des impératifs prothétiques. Lorsque l’indication est posée, l’objectif du retraitement est d’améliorer le traitement initial, en supprimant l’infection du système canalaire, source essentielle des échecs. Mais les obstacles sont nombreux. Il faut retrouver l’accès au canal (dépose des restaurations), éliminer les obstacles intracanalaires (pâtes, cônes, tuteurs…), gérer les erreurs iatrogènes (fausses routes, instruments fracturés, perforations….) et négocier la portion canalaire non préparée et/ou non obturée. La connaissance des stratégies cliniques, des matériaux et des matériels actuels étend nos possibilités thérapeutiques. Cependant certaines situations cliniques ne permettent pas la désinfection complète du système canalaire. La chirurgie apicale avec un traitement endodontique rétrograde représente alors une alternative. Quatre cliniciens de talent vont vous aider tout au long de cette séance à déjouer les pièges et à relever au quotidien le défi du retraitement endodontique

 


 Dr.  Jean-Yves Cochet - Les complications consécutives aux traitements sont nombreuses. Elles peuvent immédiates ou différées… De la recherche de canaux infructueuse aux embûches de la préparation  canalaire ; telles que butées, fausses routes, perforations, déviations foraminales, les risques sont nombreux … et les pièges sont à chaque courbe.
Et ces fameuses desmodontites post-opératoires que nous connaissons tous … Quelles sont leurs origines ? Peuvent-elles être traitées ? Comment les anticiper ou les prévenir ?

Les perforations
Les perforations ont toujours représenté une cause d’échec importante, compromettant considérablement le devenir de la dent.
L’échec peut être immédiat, par destruction tissulaire massive, ou tout simplement par contamination bactérienne, puis infection ; il peut également être différé et consécutif à une modification de cette même flore, par perte tissulaire parodontale et communication entre l’endodonte et le parodonte.
Les perforations peuvent survenir lors d’une thérapeutique endodontique initiale ou d’un retraitement mais aussi à l’occasion de la préparation du logement intra radiculaire trop souvent disproportionné, et en dehors de l’axe du canal
Le retraitement endodontique est alors encore plus difficile car il s’avère nécessaire de combiner l’acte endodontique proprement dit et l’obturation de la zone perforée.
Ces perforations iatrogéniques peuvent se situer au niveau du plancher lors de la recherche de l’orifice canalaire  mais également exister sous la forme de stripping, voire de perforations latérales de la racine au cours de la mise en forme canalaire.
La multiplicité des situations cliniques a mené de nombreux auteurs à proposer des classifications, qui, comme un grand nombre d’entre elles, restent très éloignées de la clinique.
Il est logique de considérer que des perforations récentes, de faibles diamètres, laissant ainsi des parois résiduelles suffisamment résistantes, sont de bien meilleur pronostic que des lésions anciennes, de grande étendue avec des parois dilacérées.
L’ancienneté de la lésion complique notre approche pour deux raisons majeures :

  •         La déminéralisation dentinaire
-        La destruction des structures parodontales de voisinage consécutive à une communication endo-paro.
Les perforations supra crestales ne concernant pas l’endodontiste, et font appel à des techniques parodontales, orthodontiques ou restauratrices. Nous limiterons l'étude aux lésions infra crestales.

Que l’approche thérapeutique se fasse par voie conventionnelle ou chirurgicale, de nombreux matériaux ont été utilisés. Les plus couramment utilisés sont l’amalgame, le Cavit®, IRM et le Super EBA, les ciments verre ionomères, la gutta, les composites et les compomères, le plâtre de Paris, les phosphates tricalciques, hydroxyapatites, sulfate de calcium et le MTA (Aguirre 86, Aqrabavi 2000, Fischer 98, Nakata 98, Torabinejad 97, Wu 98).
La difficulté de mise en place de certains de ces matériaux et le manque d’étanchéité d’autres, expliquent, semble-t-il, l’inconstance des résultats, leur manque de reproductibilité, et par voie de conséquence, certains de leurs échecs.
Des études histologiques ont prouvé qu’aucun de ces matériaux ne donnait entière satisfaction, surtout en ce qui concerne leur manque d’étanchéité, aussi bien en tant que matériau d’obturation à rétro, que dans le traitement des perforations.
Dans une étude in vitro, Lee et ses collaborateurs (93) comparent la capacité de scellement du MTA avec celle de l’amalgame et de l’IRM, dans la réparation des perforations provoquées sur des dents extraites. Les résultats montrent que le MTA offre une herméticité significativement plus importante que l’amalgame ou l’IRM.

D’après Torabinejad (95, 97, 99) les principaux inconvénients des matériaux utilisés dans le traitement des perforations sont la percolation, la toxicité et la  sensibilité à l’humidité.
Le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) a été étudié comme agent potentiel de scellement des voies de communication entre le système canalaire et la surface externe de la dent.
Décrit en 1993 par Lee, le Mineral Trioxide Aggregate (MTA) est commercialisé sous le nom de Pro-Root MTA® et se présente sous 2 formes; l’une grise correspondante à la formule d’origine, l’autre blanche de formule identique, mais sans fer, ce qui évite les colorations secondaires classiques des sulfates ferriques.
C’est une poudre constituée de fines particules hydrophiles qui durcissent en présence d’humidité.
Sa prise se fait de manière normale en milieu humide et Torabinejad (95) montre que le sang ne l’affecte pas, contrairement aux autres matériaux tels que IRM, Super EBA et amalgame.
De nombreuses études montrent son excellente biocompabilité, aussi bien lors d’un coiffage que lors d’une obturation a retro, et dans le traitement des perforations

Traitement des perforations radiculaires
L’approche clinique est différente suivant la situation spaciale et anatomique de la perforation, et selon l’éventuelle impossibilité de reprendre le traitement endodontique.
De manière systématique, il faut privilégier la reprise de traitement endodontique par voie conventionnelle orthograde. La chirurgie est indiquée lorsque le retraitement est impossible ou comme chirurgie de complément afin d’éliminer des matériaux et des tissus infectés au-delà de la perforation, ou de permettre d’éventuelles régénérations tissulaires guidées parodontales.
Dans certains cas l’analyse spatiale de la zone perforée par un scanner  (Roisin-Chausson ; Cochet 2000 et 2001)  peut exclure toute intervention chirurgicale dans des zones à risque, ou nécessitant un abord lingual délicat au niveau de la mandibule.  
Avant d’entamer toute intervention complexe, il est raisonnable et nécessaire de s’assurer du potentiel de conservation de la dent: Le retraitement doit être possible, le support parodontal suffisant et de toute évidence la dent doit pouvoir être restaurée.
Dans le cas contraire, l’extraction est envisagée, et l’éventuel passage à une solution implantaire discutée.
Selon les différentes situations cliniques déjà évoquées, 4 critères majeurs servent de canevas et guident les choix thérapeutiques :
  •         Le retraitement endodontique est-il possible ?
-        Si le retraitement conventionnel est impossible ; la chirurgie est-elle possible ?
  •         la matrice dentinaire est-elle suffisante ?
-        la matrice parodontale (osseuse) permet-elle d’asseoir le matériau d’obturation ?

En 1999 Cochet  avait  codifié cette approche purement clinique  et définissait la notion de Matrice Dentinaire et de Matrice Osseuse (parodontale).
Cette dernière disparaît fréquemment dans les lésions anciennes, sous l’action des toxines bactériennes selon les mêmes principes que les lésions parodontales d’origine endodontique.  Quant à la matrice dentinaire, elle favorise l’effet " bouchon " purement physique ; principe trivial de la bouteille et de son bouchon.  Par conséquent plus ce dernier est long et enchâssé meilleures seront l’obturation et son étanchéité.  
Afin d’aborder les principes cliniques et les protocoles, il convient de distinguer les perforations du plancher (lésions de la furcation et des entrées canalaires), les perforations radiculaires hautes (1/3 supérieur) et basses (1/3 moyen et apical) ainsi que les lésions combinées (radiculaire et apicale).

Flambées infectieuses et inflammatoires
Ces complications sont définies différemment dans la littérature. Qu’il s’agisse de cliniciens ou de chercheurs, chacun semble avoir une interprétation différente.
L’A.A.E définit le " flare up " comme une exacerbation aigue d’une pathologie péri-radiculaire après le début ou au cours d’un traitement endodontique en plusieurs séances.
Les facteurs déclenchants sont, le plus souvent, nombreux et multifactoriels :

Nettoyage inadéquat :
La douleur peut être la conséquence d’un nettoyage insuffisant du système canalaire avec la persistance de tissus pulpaires dans des espaces canalaires non repérés, non instrumentés, et les toxines présentes constituent un relargage d’irritants continu  (Harrington 92)

Extrusion des débris :
Malgré un parfait contrôle de la longueur de travail, l’instrumentation canalaire provoque l’expulsion au-delà du foramen, de tissus pulpaires, débris nécrotiques, dentine pariétale infiltrée, ainsi que de micro-organismes. Ils sont à l’origine d’une irritation continue, responsable de ces flambées infectieuses.
La présence résiduelle de micro-organismes dans les dents nécrotiques insuffisamment traitées, constitue une cause majeure de flambées secondaires, qu’il s’agisse de dents porteuses de lésions apicales, ou non.
Il est à noter que certaines techniques instrumentales, notamment la rotation continue, diminuent considérablement l’extrusion des débris, Ceci évite considérablement les réactions inflammatoires de type desmodontites .

Sur-instrumentation :
Si la sur-instrumentation est pour certains auteurs une cause de douleurs post-opératoires, ces dernières ne sont pas clairement mises en évidence. Il s’agit plus probablement de l’extrusion de débris et toxines au-delà du foramen, et du passage d’une forme chronique à une forme aiguë.
Le contrôle de la vacuité canalaire reste cependant indispensable notamment en présence de fortes courbes et quelles que soient les techniques.

Surobturation :
L’extrusion de gutta, de sealer, ou des deux, peut provoquer une irritation chronique. (Torabinejad 94)
Il n’a toutefois pas mis en évidence de corrélation entre les dépassements, le niveau d’obturation, l’extrusion éventuelle de ciment de scellement et les douleurs.
Les bactéries présentes au niveau des structures apicales semblent être la raison essentielle des douleurs post-opératoires. Une structure apicale détruite par une instrumentation endodontique mal conduite, qu’il s’agisse de dilacération butée ou perforation, peut abriter de nombreuses souches bactériennes. Pour Troppe (90,99) il s’agit d’une cause majeure d’échecs endodontiques.

Retraitement en une ou plusieurs séances :
Des études ont montré que les traitements en un temps provoquent moins de douleurs post-opératoires que les traitements en plusieurs séances (Troppe 99,91)
L’analyse des études est peu significative, les critères n’étant pas forcément comparables , l’opérateur jouant là aussi un rôle prépondérant.
Torabinejad (94) et Trope (90) ont souligné que les reprises de traitements provoquaient le maximum de flambées post-opératoires, et semblent exacerbées en cas de présence de lésions apicales.
Selon Seltzer (85) il existe différentes étiologies possibles :
*  L’introduction d’un nouvel irritant sur un site inflammatoire chronique,
*  Le changement de pression des tissus péri apicaux.  L’augmentation de pression provoque des douleurs par compression sur les tissus de voisinage.
*  L’importance de la symptomatologie est en corrélation avec la flore bactérienne  incriminée et les défenses de l’organisme.
*  Les médicateurs inflammatoires ont un rôle évident dans les exacerbations douloureuses.
*  Les réponses immunitaires de l’hôte face à l’agression bactérienne ont également un rôle dans la réaction inflammatoire.

Passage d’une forme chronique à une phase aiguë :
Ce passage est consécutif à l’invasion microbienne du péri apex, la mauvaise instrumentation, et l’irritation provoquée par des matériaux endodontiques et des produits chimiques, tels que les solvants utilisés dans les techniques de retraitement.
Les variations histo-pathologiques sont limitées au ligament parodontal apical et au tissu osseux de voisinage (Nair 2002).
L’inflammation est caractérisée par une hyperhémie, congestion vasculaire, œdème au sein du ligament parodontal, extravasation des PMN, mais elle n’est pas décelable radiographiquement.
Lorsqu’une infection est en cause, la lésion aigüe naissante peut évoluer différemment ; surpression au niveau osseux, destruction de l’espace desmodontal ou extériorisation au niveau de la corticale externe sous forme de fistule, ou d’abcédation.

Traitements cliniques préventif et curatif des flambées :
Pendant l’instrumentation, des débris, composés de micro-organismes, molécules médicamenteuses  et tissus pulpaires nécrotiques, peuvent passés dans le périapex.
Face à cet événement, la réaction de l’hôte est une réponse inflammatoire, avec des conséquences douloureuses modérées ou sévères.
Dans la majorité des cas, la quantité de débris est facilement digérée par les défenses de l’organisme, et la symptomatologie disparaît spontanément.
Dans d’autres cas, une réaction inflammatoire peut déclencher un processus en cascade, sans cessation de la symptomatologie. Elles sont généralement consécutives au passage d’une lésion apicale chronique, à une forme aigüe avec des signes associés, tels que rougeurs de la muqueuse, œdème et sensation de malaise général.  L’œdème peut être localisé ou s’étendre au niveau des tissus faciaux dans les espaces cellulaires ; il peut évoluer alors en cellulite maxillaire.
Torabinejad (98)  montre que l’inoculation de micro-organismes dans les tissus péri-apicaux, particulièrement après une instrumentation, peut provoquer un abcès apical en  24 heures.
Des études ont examiné des espèces bactériennes incriminées dans le passage en abcès apical aigu. Elles sont poly-microbiennes, à dominantes anaérobies (Baumgartner 2001, Imura 95)
Elles ont mis en évidence la corrélation entre les différentes symptomatologies et les souches bactériennes incriminées (Van Winkelhoff 85)
Les " black pigmented "bactéries anaérobies, telles que prevotella intermedia, porphyromonas endodontalis, ou porphyromonas gingivalis, augmentent le risque d’infections apicales purulentes (Haapasalo 77,93 ; Sundquist 89 ; Nair 90)
Le traitement consiste donc à supprimer l’origine de la flambée infectieuse, c’est-à-dire à nouveau préparer et désinfecter le canal, drainer, prescrire des médications antalgique et antibiotique.

Nettoyage, mise en forme canalaire et médications temporaires :
L’origine de l’infection péri apicale provenant des bactéries intracanalaires, il est nécessaire de les éradiquer et cela passe par un nettoyage et une mise en forme canalaire (Sutter76)
Les instruments rotatifs en nickel-titane permettent, grâce à leur profil et leur dynamique, une remontée importante des débris.
L’hypochlorite de sodium possède un spectre antibactérien large, et autorise la destruction des micro-organismes et la neutralisation de certaines toxines bactériennes sans léser les tissus vivants environnants.
Une médication intermédiaire, telle que l’Hydroxyde de Calcium (Ca OH2), peut augmenter
l’efficacité anti-bactérienne sur la quasi-totalité des souches.
Toutefois, de nombreuses études montrent que pour obtenir une culture négative avant obturation canalaire, l’hydroxyde de calcium utilisé en médication temporaire reste le produit de choix grâce, en particulier, à son pH de 12, 5 qui lui confère une très forte action antibactérienne (Shrögen 91).
Dans des études récentes Troppe et col.(05) se sont penchées sur la qualité de la guérison osseuse, avec ou sans, utilisation d’hydroxyde de calcium. Il apparaît qu’une guérison de meilleure qualité est obtenue après la mise en place temporaire d’hydroxyde de calcium.
Ce matériau  doit être appliqué sur une période de 7 jours après une préparation canalaire physico-chimique la plus complète possible.
La diffusion des ions hydroxyles doit être maximale, et il est  donc impératif d’éliminer les boues dentinaires (smear layer) avec une solution d’EDTA qui permet l’ouverture des tubulis dentinaires.
Dans ce cas, l’hydroxyde de calcium peut jouer pleinement son rôle antibactérien et assurer autant que faire se peut une stérilisation de l’endodonte.

Drainage :
* Le drainage au travers du canal se fait " champ opératoire en place ",  après libération des éléments coronaires et intra-radiculaires.
Le foramen peut être sur instrumenté pour en augmenter le diamètre. Le canal doit être rincé régulièrement avec de l’hypochlorite de sodium.  Ce drainage ne dure rarement plus de quelques minutes.
Selon certains auteurs, si le drainage continue au-delà de 30 minutes, la dent peut être laissée ouverte.  Pour Baumgartner (2001) et Nair (90), ceci est contre-indiqué, même pour une durée de 24 heures car le canal peut être recontaminé progressivement et se " remplir " de débris alimentaires.
Il est préférable de refermer la dent, d’utiliser une médication temporaire avec de l’hydroxyde de calcium, et inciser ou trépaner pour libérer les pressions intra-lésionnelles, selon le schéma d’une fistule artificielle nécrosée.
* Le drainage au travers des tissus mous.
En cas d’œdème, ceci consiste à faire, après anesthésie, une incision dans la muqueuse pour permettre la libération de la pression intra-lésionnelle.
Si cela est aisé, dans la mesure où la corticale est détruite, cela s’avère généralement  impossible dans les cas de cellulites diffuse. Dans ce dernier cas, une antibiothérapie doit être mise en place et il est nécessaire d’inciser,  une fois les exsudats collectés.
S’il n’y a pas d’œdème et en l’absence de destruction des corticales, il peut être nécessaire de la créer. Selon le temps disponible, il peut être réalisé en urgence, une incision au niveau de la lésion, et  une rugination  du périoste, puis une ouverture de la corticale avec une fraise chirurgicale sous spray.
Pour conserver la vacuité de cette ouverture nouvellement formée, une feuille de digue prédécoupée en " T "peut être mise en place de part en part.

Traitement médicamenteux des flambées :
6.2.4.1 Antibiotiques
* Les antibiotiques sont considérés comme une thérapeutique clinique antibactérienne pour aider les défenses de l’hôte à l’élimination des micro-organismes incriminés.
Le spectre doit être le plus faible possible pour éviter d’induire des altérations au niveau des autres flores, et créer des résistances.
L’antibiotique doit également avoir une concentration minimale inhibitrice (MIC) suffisante au niveau des tissus maxillaires (Le Goff 97)

 
conferenciers
DR ANNE CLAISSE CRINQUETTE -
DR JEAN YVES COCHET - "Maîtriser les difficultés per et post retraitement"
DR STEPHANE SIMON - "Se jouer des obstacles pour retrouver la perméabilité canalaire"
DR PIERRE MACHTOU - "Quand faut-il retraiter ?"
DR BERTRAND KHAYAT - "Opter ou se résoudre pour la chirurgie endodontique"
 
bibliography
Antibiotics in endodontic therapy - In antibiotic and antimicrobial use in dental practice; - BAUMGARTNER J.C. - 2001
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